2012-12-23 員工旅遊、四重溪、旭海、滿州

一年一度犒賞員工的整年辛苦，今年選在二年前辦過的四重溪溫泉，做洗腎的這科，週六就是要工作到下午5點才能下班，就算是過年，也是一樣。所以，週六下班後出發，早已夜幕低垂了，把全家5人的四輛腳踏車弄上車，加滿油出發了。

從高雄晚上6點多出發，到了崁頂 ，發現忘了拿walle的座椅，又回頭去拿，結果，8點前從高雄再次出發的我們，9點就到四重溪住宿點，是開太快了嗎？應該是落山風有助力之故。

這家庭溫泉池讓我有機會幫小朋友照一些像，但是， 為什麼小朋友都在冷水池玩水？不過來泡這池溫泉？不是來泡溫泉的嗎？真是「囝仔屁股三把火」

 

大夥在前晚的這攤飲料下（當然我是沒喝，早早回房睡了，準備早上要騎車），早上還是8:30 吃完早餐，照了大合照，還能跳一下。（不得不註記一下，小楊董有報名過夜的行程，果然比較糜爛充實，下次要請他多多參加。）

就在這路口，或是說風口，讓所有的人，除了珮芳賢伉儷和我外，全部都放棄騎腳踏車。

這是反向而來的車友，被風吹到下車牽行了。我鐵齒的逆風想騎試試看，一開始是正對著風騎，車子是定住了，我的腳力和風力相等，騎不動，但是這時車頭為了平衡，向右偏了一下，這時風向就變成了側風，我立即感受到這強大的力量，把我往海邊推，感覺自己就像是風箏一樣，快要飄起來，心中真是嚇了一身汗，這若不小心被吹落到崖下的太平洋，可不是開玩笑的。（註：側風就像航海遇到暴風雨一樣，要正對風向，不然船一定被吹翻。少年pi的奇幻漂流，主角也是試著讓海流由側面沖老虎的船，讓船不穩定，想讓老虎暈船，但是，沒效。）

這暴風，讓小女兒嚇到痛哭流涕不騎，讓我辛苦從高雄載來的腳踏車 ，無用武之地。但是，讓小朋友體驗一下大自然的力量，也是好的，要敬畏它。

於是就建志和我獨騎這 28.5 km ( http://goo.gl/maps/5RhnS ) 山路到滿州這老店，也幸好有這段騎車，讓這段旅程充實了起來，不然從高雄載了10多輛腳踏車來，結果都沒有人騎？可以嗎？

右下角是雨來菇，滿州這裡的特產，感謝小楊董的安排，讓我們在這裡吃到很飽，陳秋枝山海產店。

最後在這裡（滿州鄉公所前大樹下）留下快樂的句點，這次參加的人，比3年前還多，希望，下次人更多！

台南啟智學校、支持性就業

因為緣份，家住仁美附近的她，在台南啟智學校畢業後，來診所幫忙，盡職的翁婉榛老師時時的教導和陪伴，逐漸地成為診所內的一份子，也幫了大家很多的忙。

然而，一場車禍意外，奪走了這年輕的生命，讓大家失去了好伙伴。就如同同事們所說的，她就是一位天使，來認識和陪伴大家的，而，她的任務達成，重返天界了！

透析劑量、洗腎

Urea nitrogen(BUN)	尿素氮	121.3		mg/dl
Creatinine (CRE)	肌酸干	13.8		mg/dL
Sodium (Na)	血清鈉	132		mmol/L
Potassium (K)	血清鉀	6.5		mmol/L
Calcium (Ca)	血清鈣	8.8		mg/dL
Phosphorus (P)	血清磷	6.7		mg/dl

這是一位透析患者的月初、洗腎前抽血報告，他目前是一週透析二次，體重約60公斤，以這樣的報告，應該一週三次透析劑量才足夠，否則這過高的尿素氮、血清鉀、血清磷，或是說「洗不乾淨」的狀況，最終會影響患者的身體健康和長期的存活率，因為真的有患者就在這二次透析的前刻，在家中好命去了。

然而，這樣的一週三次透析劑量的建議，不是每個人就聽得入耳的，自我感覺良好的人多也！但是，如同之前在人間福報電子報所讀到，星雲法師開示的：

我如良醫，知病說藥，

服與不服，非醫咎也。

我如善導，導人善路，

聞之不行，非導過也。

——《佛遺教經》

檢驗值、洗腎

透析患者每個月必需要抽血檢查，含一般的血球計數和生化檢查。然而，檢驗單位在檢驗單上面的參考值，常常無法就不同族群的病人（例如：洗腎患者和一般民眾，或是飯前、後血糖），給予印出報告時，在參考值欄位給予不同的標準。例如，在透析患者，洗前BUN和CRE，可容許標準是BUN < 80-100 mg/dL，CRE 是 < 15 mg/dL。

詳見  綠十字健康網

www.greencross.org.tw/ 素氮(BUN)   肌酸干(Cr)

而在常見的血糖值方面，一般是標示飯前血糖，所以標準依最新的 2012  糖尿病臨床照護指引.pdf，為以下所示

舉以下的患者例子而言，可能就會有患者或是家屬問，這樣不是BUN/CRE (毒素過高)？以及飯前(?)血糖過高？

但答案不是的，第一 BUN/CRE 就之前的林杰樑教授的綠十字健康網內容，是可以BUN < 80-100 mg/dL，而CRE 可以 < 15 mg/dL，但是檢驗單位所附的卻是正常腎功能者參考值，所以讓患者看得覺得數值是否過高？

第二，血糖也是這樣的，因為要患者因為抽血日而空腹來洗腎，打針後，才開始吃東西，說實在手上有二枝針，又要躺著吃飯，是不容易的，所以我們不硬性規定空腹來抽血，因為，如以上的 2012 糖尿病臨床照護指引所示，糖尿病飯前血糖診斷標準是指 > 126 mg/dl，飯後隨機血糖是 > 200 mg/dl。若是患者飯後來抽血，標準則用 < 200 為準（若是非糖尿病患者）。所以，檢驗值硬性標上飯前血糖，這當然是也多年來的教育成功，讓大家非常的重視飯前血糖，而忽略飯後血糖。所以，以上這患者也是要問清楚是否為飯後來抽血的（70%以上都是吃完飯才來抽血），因為標準是不同的。

台灣腎臟醫學會101年度會員大會

今年的台灣腎臟醫學會101年度會員大會在中國醫學院舉辦，離上次來這裡，已經是在高雄長庚當住院醫師fellow的時代了，然而，不變的是陰雨的天氣。

會員大會中，照例還是表揚對腎臟界貢獻良多的會員，去年是黃秋錦教授，還記得那次的slide相當的有趣，從年輕到目前的照片，一一展示說明。今年是，三軍總醫院內科部腎臟科：林裕峰教授，也是上屆的理事長（給腎臟科醫師一點掌聲（林裕峰） | 蘋果日報 http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20100922/32830636/）。其中，最令人印象深刻的是一張，林教授和他從軍子女的照片。

台灣內科醫學會、101年年會

早上搭最早班的高捷06:00，轉搭高鐵06:30，前往於台大醫學院，參加台灣內科醫學會101年年會，趕到會場時，已經有8成的座位都坐滿了，早上的課是糖尿病指引，原本是想照一張照片記錄這一刻，結果照片上是一位前輩的後腦。

12月2日 （星期日）	8:30AM ~ 12:00PM	8:15AM ~ 8:45AM	11:45 AM之後
	「台灣糖尿病指引2012」、「肺結核的現況與趨勢」

檔案位置

看著會場中，大多數都是年紀比我大的醫師們，真是認真，讓我們年輕的後輩不敢鬆懈啊！醫學是一門活到老，學到老的學問。

前陣子看了一本書的介紹，nudge，文摘中提到，小便斗中放個貼紙，可減少射出外面的機會，想不到在會場的廁所看到了，但是是小朋友用的，難到是小朋友比較需要瞄準？大人比較準？

將 "nudge" 從英文翻譯為目標語言

translate.google.com.tw nudge - 輕推

在會場走逛，結果，把這155片DVD的紀念版給提回家了，一償宿願。

縫線膿瘍 (stitch abscess)、洗腎

這是一位洗腎2年多的患者，近日覺得左上臂近瘻管處有痛癢感、凸出感，不自覺地去抓，因此今日來時，已形成一個紅腫丘疹，和一個小黑頭在一旁。這小黑頭，不到1mm長，用眼睛看就很不明顯了，也不確定。

拿手電筒來照，發現真是個之前開瘻管所留下來的線頭露出皮膚了，熱心的林瑞芬護理師很快的拿來小鎳子，和刀片，讓我消毒後，小心翼翼地，抓起來一點點的小小線頭。一開始，白白的組織液冒出，然後隨著鎳子拉長線頭，發現還有一段在那腫腫的皮膚下，大約1公分多，一拉即斷。如下圖，

儘可能的把殘餘的線頭清走，然後，按壓那傷口旁邊的紅腫區域，竟然還有油脂混著膿排出，一次又一次，把旁邊的膿液清出後，流出了清紅色的鮮血，就告一段落了。

 

這是典型的縫線膿瘍 (stitch abscess)，其實一般發現在剛開完刀（瘻管）後，若是有發現，當然要把殘線清斷，才能讓傷回癒合，也才不會發生瘻管感染。

[PDF] 

縫線的比較與應用 - 台北榮民總醫院

wd.vghtpe.gov.tw/dent/File/JoD/jod30v1c5.pdf

腹腔皮膚瘻管、洗腎

這是之前寫過的一位術後產生腹腔皮膚瘻管的患者，原先他是腹膜透析，後來因嚴重的十二指腸出血而放棄，之後一直深受腹腔皮膚瘻管源源而出的膿加消化液所困擾。因為腸內的消化液會順著這瘻管而流出，這消化液會對皮膚產生很大的刺激性，在傷口旁邊的部份都變得紅腫痛，一日也要換紗布5-6回以上，對生活產生相當的不便。這多重的打擊也沒有擊倒他，因為他信了上帝。在住院時，生命危急，有教友來給他祝福，奇蹟似的，原先醫生都說沒辦法了的不斷地出血，就停了。他也發願說，要信上帝。出院後，持續性的在教會活動，慢慢地身體穩定下來，原先低血壓，好了，貧血也好了。這難治的腹腔皮膚瘻管，本來認為可能會帶著一輩子，也在上次幫他切開引流後，奇蹟的乾了，如下照片所示。

患者說，這是上帝的奇異恩典啊！

通血管、血管攝影、洗腎

一位洗腎多年的患者，左右手都開了多次的瘻管，前陣子在右手的人工血管用了近5年，又壽終正寢，請高雄長庚的心臟外科許俊傑醫師，好不容易在左手的手肘部找到一個能接血管的位置，手術報告，如下。

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報告內容:

    Operation: Excision of left elbow brachial-basilc vein fistula aneurysm, and left elbow elbow brachial artery to axillary level brachial vein SEAL PTFE 6mm graft interposition.

Operative indication: for creation of long term hemodialysis vascular access.

Operative procedure:

- Under GE, the patient wa sput supine.

- His left arm was sterilized, draped.

- 5 cm incision was made near left axillary fossa to explore the brachial vein.

- Another 8 cm incision above left elbow crease was made to explore the brachial artery.

- Huge left brachial artery-basilic vein fistula aneurysm was noted. ( totla occlusion of the fistula aneurysm was noted.

- Then the brachial artery-basilic vein fistula aneurysm was excised, and the brachial artery was repaired with 5-O Prolene. The basilic vein cut end was closed with 5-O Prolene.

- Then the SEAL PTFE 6mm graft was embedded in the subcutaneous tunnel.

- One ned of the SEAL PTFE graft was anastomosed with brachial artery, and the other end was anastomosed with brachial vein in bevel shape end to side manner.

- Good thrill was noted. Distal radial artery pulsation was found to be patent.

- Then these two wounds were closed in layers.

然而，這人工瘻管，近日遇到一些阻塞，在2-3家醫院通血管後，大約一週內，就會再阻塞，患者和我們都很頭痛，經人介紹，找到阮綜合醫院放射科陳炯毓醫師幫忙，通血管外，又加血塊清除(thrombectomy)，據患者說，清出一大碗血塊，他很高興，因為解決了他的心頭大患。

另外，最特別一點是是螺旋槳式的止血方法，這樣也減少術後壓針止血對於原先通好的血管管徑的影響。

再戰武嶺、star party

今年的star party選在11/10日週六晚上，想起去年的雨中慘狀，心裡一直很擔心重演。對於10月醫聲論壇所辦的騎武嶺活動，讓人感受到了高山之美，然而，還是決定把看帶小孩看星星和騎武嶺這二個活動，合在一起。

當晚的星況很棒，也讓人重溫多年前的記憶。

只是週六晚看星星看得太晚了，週日早上6點多又被清境的耀眼陽光喚醒，睡眠不足，和阿聰8點多出發後，在翠峰前的連續上坡，也許是錯過了休息時間，或是熱身不足，騎到有點頭暈、冒冷汗，心跳過速，到後來竟有點想吐，站著休息還不夠，趕快找個石頭坐下來，一會才慢慢改善。之後，熱身起來，慢慢進入狀況，就逐漸進入佳境了。

昆陽的大轉彎留下的照片

這次的經驗就像患者可能發生心跳過快(Af, sinus tachycardia, SVT)，引起腦血流不足，而產生的種種症狀，讓我學到，該休息的時候就該停下來，不能硬撐，因為一旦超過身體的極限，後果常常是更嚴重，另外，充足的睡眠很必要的。也許，也是年紀愈來愈有了吧。

中華民國醫用超音波學會2012年會

中華民國醫用超音波學會2012年會 2012 Annual Convention of TSUM
	時間：101/10/20~101/10/21 地點：台北國際會議中心

學會今年辦的陳皙堯教授紀念演講 Prof. Hsi-Yao Chen Memorial Lecture，

“Ultrasound in Taiwan, Past, Present and Future”
由台大醫院婦產科教授謝豐舟 Fon-Jou Hsieh 來緬懷他的老師，這場演講真是令人拍手叫好，
僅摘錄謝教授名言錄，
「人不如牙牙不如獸」
「Tumor沒有血管就像國民黨沒有黨庫」
「沒有成長就是衰退」

看著這些醫界的前輩走過的路，醫療的進步發展史，其實也是先讓自己了解，將來的路要怎麼走。

「Life Is But A Dream」

Row, Row, Row Your Boat - Wikipedia, the free encyclopedia

en.wikipedia.org/.../Row,_Row,_Row_... - 

贅疣 (Skin tag) 、纖維瘤 (Fibroma)

一位原先洗腹膜透析的患者，因為透析劑量不足，暫時轉到血液透析，在右腋下發現有以上的狀況，請教學長柯適中醫師。

原來這是贅疣 (Skin tag) 、纖維瘤 (soft Fibroma)，多發生在middle age /obesity/DM/ male more, can laser remove or only observation, should check sugar/TG/Chol if necessary

武嶺、醫生論壇

這次參加醫生論壇所辦的武嶺騎腳踏車，真是精神和體力的一大挑戰，花了快四小時從清境騎到武嶺，也享受了天地之美。騎腳踏車的風景和開車真的不同，想停就停，看得更仔細。路上的各個騎車團體都有，前面這位是要騎到花蓮的，令人敬佩。

寄件者 1011007 武嶺 醫生論壇

然而，也有另外一些車友的行為，也令我同是騎腳踏車上來的，感到汗顏。到山上多少會帶些巧克力當作熱量來源，他都一邊吃著巧克力，一邊就把它包裝紙，直接丟在這路邊，真是壞了這美好的景色。放在車衣後口袋也是可以的啊！

除了輕輕的足跡，什麼也不留，除了照片，什麼都不要帶走！才能永遠的保有這好山好水

經皮氣球血管擴張術(PTA)、洗腎

一位洗腎的阿伯，左手的radio-cephalic fistula的流量強度一直不夠，導致洗腎前的尿素/肌酸酐(bun/cr)都偏高，已經儘量把靜脈的點遠離動脈了，甚至將靜脈打到腳上的血管（真是辛苦患者，和護士小姐了），血流速開到250-280 ml/min，人工腎臟也用到患者所能承受的最大膜面積，結果還是令人不滿意。

於是請想求助於屏東基督教醫院的心臟內科學長張雲德醫師，看經皮氣球血管擴張術(PTA)是否能給我們一些答案，以解決目前的困境。

PTA的報告圖如上，在透析瘻管的可見部份，管徑似乎還可以，雖然長度有點短，但是在手肘以上血管，就遇到一個髮夾彎了（附圖為日前至武嶺騎腳踏車所照的髪夾彎，同理可証），加上患者本身的靜脈就小，這就讓小姐們在打針上很頭痛了。

然而，有了這張血管圖，又給護士們一些新的打針方向，二針就選在那可用一區段，看是否能籍由靜脈的沖力，將血管養大，讓可用的部份變更長。

寄件者 1011007 武嶺 醫生論壇

冠狀動脈繞道手術（CABG, coronary artery bypass graft surgery）、洗腎

一位洗腎的阿伯，有高血壓，腦中風的病史，又不戒煙，水常常喝得很多，又重聽，說也不改善。之前就有一次肺水腫，呼吸衰竭被插管的病史，這次又是呼吸衰竭被插管了。醫院一檢查，發現有嚴重的心臟病

Coronary artery disease with critical left main and 2-vessel disease, complicated with NSTEMI and pulmonary edema,Status post Coronary artery bypass graft x 3 (left internal thoracic artery to left anterior descending artery, vein grafts to Obtuse Marginal (circumflex) and Ramus); on 20120917.

心臟內科無法處理，所以轉給心臟外科，剛好遇到農曆七月，等過了七月再開刀，一切順利，近日回來洗腎。

這是從鬼門關走了一趟，所以家屬千交代萬交代，希望我們要患者要戒煙，不要再飲食不忌了。

腹腔皮膚瘻管 fistula、腹膜炎 peritonitis、洗腎

一位原先洗腹膜透析(PD)的患者，因為嚴重的十二指腸潰瘍出血，和腹膜炎，而必須放棄 PD。住院中，多重併發症，傷口癒合不良等，所以住了好久。最後，能拔的管子都拔了，只剩下右腹部的這個腹腔皮膚廔管。

不時有膿流出，所以傷口無法乾燥癒合，外科醫師也因為這狀況開過幾次刀，無法改善這難治的瘻管。所以，出院時，就帶著這瘻管來了。三不五時可能就塞住，膿包積起來而發燒，身體不適。偶而患者會回去找外科醫師，切開擠出膿，後來外科學長就請我動手了。

腦內出血(ICH)、急性出血性中風、蜘蛛膜下腔出血(SAH)

秋冬到了，一直都在提醒患者血壓控制的重要性，因為曾經有一位患者血壓控制不良，過高，而發生了腦內出血(ICH,intracranial hemorrhage)。這位患者過去一直強調，他的血壓不能吃太多降血壓藥，不然身體會不適，因此，對於藥物，他一直很避免吃。

然而，一次的早晨，家屬來電說，患者住院了，是嚴重性的腦內出血，昏迷不醒人事。

High attenuation over right basal ganglia, deep frontoparieto-temporal lobe rupture into right lateral ventricle, favoring hemorrhage. Mass effect to right lateral ventricle with mid-line structure deviation to
left Ill-defined low attenuation area at left basal ganglial favoring encephalomalacia change. High attenuation right psoterior cranial fossa  , favor subarachnoid hemorrhage
No evidence of bony fractue

腦血管意外來得很突然，結果常常令家屬很不能接受。因此，我一而再，再而三的提醒，血壓很重要。

洗腎、視病如親

洗腎患者常態性洗久了，和醫護人員就會像家人一般，上圖這張照片，就是我偶然發現司機阿誌正在幫一位阿媽SETO，真是貼心啊！

低血鉀、洗腎、百善孝為先

洗腎患者，一般都是因為無法排除體內的鉀離子，而呈現有高血鉀的情況，甚至有人因此而發生緊急狀況。但，也是有另一端的病人，可能會有低血鉀，而必須額外的補充鉀離子。這是一位八十幾歲的阿婆，她有一位非常孝順的孫子阿雯，24小時日夜服侍她，看了真是令人感動。而，阿雯的阿媽就是有低血鉀的洗腎患者，而必須增加額外的加強補足鉀離子。

孝順的阿雯，每次都帶水果來，阿媽一邊洗腎，她一邊餵水果。令人好生羨慕啊！